| Introduction
Nous avons eu
l’opportunité d’expérimenter, à l’Institut
du Glaucome, une nouveau procédé de trabéculoplastie,
utilisant un laser Néodynium: YAG, dit sélectif. Il
s’agit d’une technique récente, développée
afin de cibler électivement le trabéculum pigmenté
(1,2).
L’objet de ce travail
préliminaire était de tenter de s’assurer de
l’innocuité de la méthode, et de vérifier son
efficacité dans la réduction de la pression intra-oculaire
(PIO).
Population
Cinquante neuf yeux ont
été sélectionnés dans le cadre des indications
habituelles de la trabéculoplastie au laser. Ils étaient porteurs
de glaucome primitif à angle ouvert (GAO) plus ou moins associé
à un syndrome de dispersion pigmentaire, non contrôlé
par un traitement médical antérieur associant le plus souvent
plusieurs thérapeutiques, et âgés de plus de 50
ans.
Matériel et
méthodes
Le traitement a été
effectué avec le laser Coherent Selecta
7000TM
(Coherent INC, Palo Alto/CA), un laser Nd : YAG à fréquence
doublée et commutation de Q. La taille du spot et la durée
d’exposition sont fixes : 400 µ et 3 ns,
l’opérateur pouvant uniquement faire varier l’énergie
distribuée. L’énergie de départ se situant entre
0,8 mJ et 1 mJ, il doit ajuster au mieux la puissance par paliers de
0,1 mJ jusqu’à obtenir une réaction cliniquement
décelable sans provoquer de bulle de vaporisation. Cent dix impacts
environ ont été effectués, en une séance, sur
360°, au niveau de la limite antérieure du trabéculum
postérieur. La PIO a été relevée une heure
après l’intervention ; 2 heures après, le lendemain,
une semaine plus tard, 5 semaines plus tard, puis 3 mois, 6 mois et un an
après laser. L’efficacité du traitement a été
évaluée un an après l’intervention pour
l’ensemble des sujets. |
Résultats
L’âge moyen des
sujets sélectionnés était de
66,7 ± 8,7ans. Le temps moyen écoulé depuis la
découverte de la maladie était de
6,38 ± 5,52 ans
L’énergie totale
moyenne distribuée par trabéculoplastie a été
retrouvée à 85,9
±
30,6mJ, délivrée lors de
118,9 ± 21,9 impacts en une seule
séance.
Pour l’ensemble des sujets,
la PIO pré-opératoire moyenne était de 25,05
±
6,3 mm Hg.
La PIO post-opératoire
moyenne relevée à 3 mois, était de 16,3
±
3,8 mm Hg, soit un abaissement moyen de la PIO de 32,43
±
0,14 %.
La PIO post-opératoire
moyenne relevée à 6 mois, était de 16,24mmHg
±
2,8mmHg, soit un abaissement moyen de la PIO de 32,51
±
0,17%.
La PIO post-opératoire
moyenne relevée à 1 an, était de 15,7
±
2,4 mmHg, soit un abaissement moyen de la PIO de 33,51
±
0,14 %.
Un pic transitoire
d’élévation de la PIO, supérieur à
5 mm Hg, et cédant en 24 heures, a été
observé dans 5 cas.
|
| Résultats |
Age |
PIOpréop |
E
tot |
N
spot |
PIO
3m |
PIO
6m |
PIO
1an |
%
reduction |
| Moyenne |
66,7 |
25,05 |
85,9 |
118,9 |
16,3 |
16,24 |
15,76 |
0,3351 |
| Ecart-type |
8,72 |
6,29 |
30,6 |
21,9 |
3,84 |
2,8 |
2,44 |
0,149 |
Tableau 1 : Résultats moyens de l’ensemble des
sujets
Graphique 1: Pression intra-oculaire moyenne en fonction du
temps
| Discussion
L’étude de
référence (1) est le travail réalisé
à Boston en 1995 sur le trabéculum in vitro par Latina et Park,
objectivant la sélectivité du procédé.
L’appareillage que nous avons utilisé a été
développé spécifiquement pour une procédure de
trabéculoplastie, associant basse énergie et courte durée
d’exposition, avec une longueur d’onde absorbée par la
mélanine. L’absence d’effet thermique et le temps
d’exposition limité permettent une diminution de
l’énergie radiante préservant les structures non
visées.
Nous devons les clichés
présents et illustrant ce propos au travail de Latina et
Park.
Photo 1 : image ultra structurale d’une cellule du
trabéculum pigmenté in vitro examinée au microscope
électronique à transmission. Les grains de mélanine
sont stockés dans les phagozomes (Latina and
Park).
Photo 2 : image ultra structurale d’une cellule
trabéculaire in vitro 4h après irradiation à forte dose
(7 fois le seuil de mort cellulaire) par un laser Nd:YAG à commutation
de Q. Les membranes lysozomiales sont brisées et la mélanine
détruite, alors que les structures adjacentes restent
intactes (Latina and Park).
L’étude pilote
(2) utilisant le laser Nd:YAG Coherent Selecta
7000TM
pour 31 yeux, montrait des résultats comparables à notre
série : réduction de la PIO de 31,6 % à 1
an et 6 pics transitoires d’hypertonie cédant en 24
heures.
Dans l'étude multicentrique
(3) publiée ensuite, les résultats à 26 semaines
sont un peu moins probants avec 23,5 % de réduction de la
PIO.
Mais les résultats
publiés au Japon (4) font état de 38,1 % de
réduction de la PIO à 6 mois, avec une baisse moyenne de
4,4 mm Hg, dans une série de 67 yeux.
Il était tentant de
comparer ces données aux résultats obtenus par d'autres techniques
laser.
La série publiée
en 1983 par F. Moulin et J Haut (5) fait référence.
La trabéculorétraction au laser à l'argon permet une
réduction moyenne de la PIO de 9,3 mm Hg à 15 mois
parmi les patients âgés de plus de 60 ans enrôlés
dans cet essai. Les résultats obtenus par la trabéculoplastie
au laser sélectif sont équivalents dans cette
série.
D'autres travaux peuvent être
évoqués.
A. Mermoud et al. (6)
ont publiés en 1992 des résultats à 3 mois objectivant
une baisse de PIO de 32,9 % en utilisant le laser à l'argon et
de 24,5% en utilisant un laser Nd:YAG.
Le laser diode est également
utilisé pour les trabéculoplasties, mais des résultats
à 3 mois montraient une baisse de 2,4 % avec ce laser et de
30 % en utilisant le laser à
l'argon (7).
Graphique 2 : Pourcentage d’abaissement de la
PIO
Quelques auteurs ont publié
les résultats d’essais de lasers Nd:YAG à fréquence
doublée et commutation de Q, avec des longueurs d’ondes et des
énergies différentes, pour section de brides vitréennes,
capsulotomie, iridotomie. Ils signalent dans l’ensemble les bas niveaux
d’énergie requis, et la faible énergie
radiante. |
|
| Conclusion
La trabéculoplastie
au laser sélectif (TLS) paraît être une technique sûre
et efficace afin d’abaisser la PIO, et pourrait être une alternative
à la trabéculoplastie au laser à
l’Argon.
Une série plus importante,
suivie à moyen terme, devrait permettre de préciser
l’intérêt et les limites de la méthode. Ce travail
est actuellement en cours à l’Institut du Glaucome.
 |
Références
-
M.A.Latina, C.Park Selective Targeting of Trabecular Meshwork
Cells : In Vitro Studies of Pulsed and CW Laser Interactions Exp.
Eye Res. 1995 ;60/4 :359-372
-
M.A.Latina, S.A.Sibayan, F.Gil-Carrasco, O.Garza-Saide, D.H.Shin,
R.J.Noecker Selective Laser Trabeculoplasty :A Pilot Clinical Trial
ARVO 1997
-
M.A.Latina, S.A.Sibayan, , D.H.Shin, R.J.Noecker, G.Marcellino
Q-switched 532-nm Nd:YAG Laser Trabeculoplasty (Selective Laser
Trabeculoplasty) - A Multicenter, Pilot, Clinical Study Ophthalmology
1998;105:2082-2090
-
K.Kano, Y.Kuwayama, S.Mizoue, N.Ito Clinical results of selective
laser trabeculoplasty Nippon Ganka Gakkai Zasshi
1999;103/8:612-618
-
F.Moulin, J.Haut Results of argon laser of 100 eyes with open-angle
glaucoma (trabeculoplasty, trabeculoretraction) J Fr Ophtalmol
1983;6/8-9:661-670
-
A.Mermoud, C.P.Herbort, C.C.Schnyder, N.Pittet Comparison of
the effects of trabeculoplasty using the Nd-YAG laser and the argon laser
Klin Monatsbl Augenheilkd 1992;200/5:404-410
-
J.A.Englert, T.A.Cox, R.R.Allingham, M.B.Shields Argon vs diode
laser trabeculoplasty Am J Ophthalmol
1997;124/5:627-631
|
|
|
