Le dépistage précoce d'une pression intra-oculaire (PIO) élevée est d'autant plus essentiel que la régression du nombre d'axones constituant le nerf optique est continue tout au long de la vie. A la naissance, chacun des deux nerfs optiques est constitué d'environ un million de fibres issues des cellules ganglionnaires. Ce chiffre décroît de façon physiologique avec une perte moyenne de cinq mille fibres par an. Le capital est donc de deux cents ans environ. Le glaucome chronique est une maladie caractérisée par une augmentation de la perte progressive de ces fibres visuelles. La maladie diagnostiquée, le traitement aura pour objectif de diminuer cette perte pathologique des fibres, mais la perte physiologique se poursuivra. Si le diagnostic est tardif, même avec un traitement efficace, le patient risque de ne plus avoir un capital en fibres optiques suffisant pour conserver une vision satisfaisante à un âge avancé. Le dépistage précoce du glaucome est capital Le dépistage précoce du glaucome chez des sujets jeunes ayant une longue espérance de vie est donc capital. Un diagnostic d'excavation papillaire avec un rapport cup/disc (C/D) à 0,9 est une situation dramatique pour l'avenir, car vingt ans après ce diagnostic, même avec un bon contrôle de la PIO, le patient sera frappé de cécité par la progression de la perte physiologique des fibres de ses nerfs optiques. Le diagnostic de glaucome est un problème posé à l'échelle d'une population. Il utilise des tests dont la sensibilité et la spécificité varient en fonction du nombre de vrais positifs, de faux positifs, de vrais négatifs et de faux négatifs. La sensibilité permet d'apprécier la capacité d'un test à diagnostiquer tous les patients malades d'une population, alors que la spécificité est la mesure de la fiabilité de la présence de la maladie chez les patients présentant des résultats anormaux à ces tests. La PIO n'échappe pas à cette règle : une PIO supérieure à 21mm Hg est un test diagnostique dont la sensibilité est de 50 % ; la moitié des glaucomes n'est pas diagnostiquée par un tel test. Il faut, pour augmenter la sensibilité, ajouter d'autres critères comme les facteurs génétiques, les variations nycthémérales éventuelles, une dispersion pigmentaire, des résultats de pachymétrie ou un angle étroit en gonioscopie, etc. SUITE

Les nouveaux tests développés actuellement, comme le Heidelberg retina tomograph (HRT), le GDX ou l'étude du champ visuel par frequency doubling technology (FDT), ont pour objectif d'améliorer la sensibilité et la spécificité du diagnostic du glaucome. L'épaisseur de la cornée est un critère important L'épaisseur de la cornée est un critère important ; ainsi la chirurgie réfractive va masquer des tensions oculaires élevées par amincissement chirurgical de la cornée. Le tonomètre de Goldman a été calibré pour une épaisseur cornéenne moyenne de 520 microns. Les chiffres de PIO peuvent être faussement majorés par une cornée plus épaisse, une quantité trop importante de fluorescéine, un astigmatisme, un fort blépharospasme ou une pression veineuse centrale augmentée par une manoeuvre de Valsalva. A l'inverse, la PIO peut être faussement minorée par une cornée mince, une mesure sans fluorescéine, un œdème du stroma cornéen ou un astigmatisme. En cas de glaucome à pression normale, la cornée est statistiquement plus fine, la normale étant de 540 à 550 microns. Inversement l'épaisseur cornéenne des patients à PIO élevée est plus importante. L'Ocular hypertension treatment study (OHTS)* a permis de suivre, pendant six ans, 1 636 patients présentant des chiffres pressionnels élevés avec une papille et un champ visuel normal lors de leur inclusion. Pour des cornées de moins de 550 microns et une pression supérieure à 25 mm Hg, 36 % des patients ont développé un glaucome contre seulement 2 % chez des patients avec des pachymétries supérieures à 580 microns et des PIO inférieures à 23 mm Hg. Il est à noter qu'il n'a pas été mis en évidence de relation linéaire entre l'amincissement de cornée lors de la chirurgie réfractive et la baisse du chiffre de la PIO mesurée. Selon les études, ces chiffres varient de 0,19 à 0,70 mm Hg pour 10 microns de stroma ablaté. Pas de différence significative, quel que soit le mode de mesure de la pression intra-oculaire Une étude, effectuée à la fondation-hôpital de Saint Joseph, a cherché à évaluer la fiabilité des mesures de PIO selon les techniques utilisées : tonomètre de Goldman, tonomètre à air pulsé et pneumotonomètre (POBF). Les résultats des trois systèmes de mesure n'ont pas mis en évidence de différence significative. Le POBF enregistre les variations de PIO liées à la systole et la diastole des artères centrales de la rétine. La pachymétrie est donc un paramètre important à prendre en compte quelque soit la technique de recueil de la PIO, et les résultats des abaques établissant une relation entre la PIO et la pachymétrie doivent être interprétés avec prudence. *THE OCULAR HYPERTENSION TREATMENT STUDY