INFORMATION MEDICALE
LES CONJONCTIVITES ALLERGIQUES
Les conjonctivites allergiques représentent une des pathologies les plus fréquemment rencontrées dans la pratique ophtalmologique quotidienne. Outre leurs fréquences, elles sont caractérisées par le risque de passage à la chronicité, rendant ainsi cette affection souvent bénigne, parfois invalidante. C'est dire l'importance, lors de l'enquête étiologique de la recherche du ou des allergènes. Mais ces allergènes, s'ils sont connus, sont souvent difficiles à éradiquer (acariens, pollution). Même en l'absence de traitement causal, il existe des traitements symptomatiques, locaux et généraux, permettant d'atténuer les symptômes de l'affection. La fréquence accrue des conjonctivites allergiques, lors de cette dernière décennie, a fait progresser la recherche vers de nouvelles molécules. Elle a par ailleurs eu des conséquences sur l'élaboration des produits d'entretien des lentilles de contact, ainsi que l'apparition de nouvelles lentilles jetables. Enfin dans le glaucome, les indications thérapeutiques ont été modifiées grâce à une meilleure connaissance du rôle des "conservateurs" présents dans les collyres anti-glaucomateux. |
PANORAMA CLINIQUE
Reconnaître une conjonctivite allergique est le plus souvent aisé.
Après un simple interrogatoire, le diagnostic est souvent établi. L'inflammation de la conjonctive est souvent précédée de démangeaisons ou d'une impression de gène au niveau des paupières. L'œil est souvent collé le matin au réveil et le malade se plaint volontiers de se frotter les yeux au cours de la journée.
L'interrogatoire retrouve aussi un des éléments importants du diagnostic, le rythme de survenue. C'est en effet une affection chronique. On peut estimer que toute conjonctivite qui persiste au-delà d'un mois est à priori une conjonctivite allergique.
Certaines allergies sont saisonnières, printanières ou estivales, liées aux graminées ou automnales (plantes herbacées). Certaines formes apparaissent dans des endroits bien particuliers : à la campagne, pour des allergies au pollen, ou à l'école, pour l'allergie à la craie. D'autres apparaissent à certaines heures de la journée : le matin au réveil, ou le soir quand elles sont liées à la plume d'oreiller.
Pour les porteurs de lentilles, elles peuvent être liées à l'usage de collyres ou de produits d'entretien de lentilles de contact, mais aussi des produits de maquillage. C'est souligner encore l'importance de l'interrogatoire, qui bien souvent oriente le diagnostic positif, mais aussi étiologique.
La recherche des antécédents personnels ou familiaux d'allergie est également fondamentale, en particulier la notion de rhume des foins, d'eczéma, d'asthme, d'urticaire. Bien souvent les conjonctivites allergiques sont associées à d'autres équivalents allergiques d'origine O.R.L. tels que rhinites, sinusites, otites...
L'examen clinique va permettre de distinguer différentes formes cliniques, le plus souvent bilatérales, en dehors de l'érythème, l'examen au biomicroscope permet de retrouver la présence de papilles et de follicules dont le siège est variable. Les formes cliniques les plus fréquentes sont représentées par la conjonctivite printanière et par la conjonctivite papillaire géante.
La conjonctivite du rhume des foins est bilatérale, mais les signes fonctionnels sont souvent atténués, Le caractère saisonnier est ici prédominant, avec une prédilection pour les mois de Mai et Juin au moment du pollen. Les signes cliniques sont également discrets, avec une hyperhémie conjonctivale modérée et un petit œdème des paupières.
Dans la conjonctivite printanière, les signes fonctionnels sont plus marqués, avec un larmoiement souvent associé au prurit et souvent une sensation de brûlure des paupières. Elle survient souvent chaque année au printemps, en général liée au pollen. Elle est souvent associée à un eczéma ou un asthme et survient plus volontiers chez l'enfant et l'adulte jeune. Elle peut être ainsi invalidante, en particulier lors du passage fréquent à la chronicité. L'aspect clinique est évocateur, avec présence de papille géante sous la paupière supérieure. L'hyperhémie prédomine au niveau du limbe conjonctivo-cornéen. Le limbe peut aussi prendre un aspect hypertrophique dans sa partie supérieure. La cornée peut également être concernée, avec présence d'une kératite ponctuée superficielle, prédominant dans la moitié supérieure.
L'aspect clinique de la conjonctivite papillaire géante est proche de la conjonctivite printanière, mais elle survient surtout chez les porteurs de lentilles de contact, souples ou flexibles, mais aussi chez les patients porteurs de kérato-prothèses ou de prothèses oculaires. Chez les porteurs de lentilles, il ne s'agit vraisemblablement pas d'une allergie à la lentille elle-même, mais plutôt aux dépôts qui se forment à son niveau. On peut également incriminer le rôle des conservateurs contenus dans les système d'entretien des lentilles de contact,
La kérato-conjonctivite atopique est plus rare. Il est souvent difficile de la différencier d'une blépharite, car les paupières sont épaissies, avec présence de croûtes au niveau des cils et une desquamation importante. Elle apparaît plus volontiers après un eczéma cutané. On peut également retrouver la notion de kératite ponctuée superficielle et parfois d'association avec une cataracte.
Chez l'enfant c'est la kérato-conjonctivite phlycténulaire qui est rencontrée le plus souvent. Elle serait liée à une hypersensibilité retardée. A l'examen, le phlyctène se présente comme un petit nodule, mobile sous la conjonctive, au limbe dans sa partie supérieure. Il pourrait s'agir d'une allergie virale, mycosique ou à la tuberculine.
Le tableau le plus brutal est représenté par la conjonctivite œdémateuse aiguë. C'est l'intensité des signes fonctionnels et cliniques qui oriente le diagnostic, avec présence volontiers d'un volumineux chémosis fermant la fente palpébrale. Parmi les facteurs étiologiques, on retrouve souvent une allergie médicamenteuse (Atropine) ou au pollen.
Dans la conjonctivite folliculaire chronique, on retrouve également volontiers une allergie aux collyres, ou bien au candida. A l'inverse des formes précédentes, on ne retrouve pas de papilles géantes, mais des follicules ; ces follicules sont de petites tailles et seront recherchés sous les paupières, en particulier en retournant la paupière supérieure. Qu'elles soient papillaires ou folliculaires ou folliculo-papillaires, les conjonctivites allergiques nécessitent une recherche étiologique précise, parfois aidée par des examens complémentaires avant d'envisager un traitement.
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Parmi les examens paracliniques, les tests cutanés à la recherche de l'allergène revêtent une importance toute particulière. Eux seuls peuvent confirmer un diagnostic et orienter vers une étiologie. Ils nécessitent une surveillance ophtalmologique à la recherche d'une réaction syndromique. Celle-ci est caractéristique si elle survient lors de l'injection sous-cutanée d'un ou des allergènes.
La difficulté réside souvent dans la positivité des tests à plusieurs allergènes. Les tests cutanés permettent d'envisager une désensibilisation dès lors que l'affection devient invalidante et chronique.
Un bilan complet peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic. Il comporte bien sûr la recherche de foyers infectieux de voisinage : ORL, sinusiens, dentaires. Mais aussi un bilan sanguin peut être utile à la recherche d'un taux d'éosinophile supérieur à 400/mm3. On peut encore être amené à demander un dosage des Ig E total ou spécifique.
L'examen des larmes permet également ces dosages d'IgE, ainsi que la recherche d'éosinophiles.
LA DEMARCHE THERAPEUTlQUE
Traiter l'allergie, c'est d'abord dans la mesure du possible obtenir l'éviction de l'allergène. Cela est souvent possible quand les allergènes sont d'origine alimentaires, animal ... Ailleurs, une désensibilisation peut être demandée.
Dans tous les cas, un traitement symptômatique de la conjonctivite allergique est nécessaire. Il repose à la fois sur des médications locales, ou générales, capables d'inhiber la migration cellulaire et la dégranulation mastocytaire. D'autres médications possèdent également une action anti-inflammatoire. Dans tous les cas, il contribue à atténuer les symptômes de l'affection. Il convient également de rechercher une pathologie associée, tel un syndrome sec, qui pourra nécessiter un traitement approprié. On cherchera à éradiquer tous foyers infectieux de voisinage.
Parfois le traitement se révèle insuffisant et il importe d'associer un anti-inflammatoire local, non stéroïdien, ou bien cortisonique si l'inflammation est particulièrement importante et persistante. On pourra également utiliser un anti-histaminique H1 par voie orale si nécessaire.
Au total : bien souvent un traitement symptomatique suffit à soulager le patient, sans avoir besoin de recourir aux corticoïdes locaux. Mais il faut rappeler que cette affection fréquente devient souvent chronique et est alors particulièrement invalidante. C'est dire la nécessité de confier le patient à l'allergologue pour un bilan complet, afin d'entreprendre un traitement étiologique de désensibilisation chaque fois que cela est possible.
Gilles Kretz
1999
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