MEDECINE GENERALE ET OPHTALMOLOGIE
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le glaucome pose un problème majeur de santé publique. Il représente aujourdhui, sous toutes ses formes, 10 à 15 % des cas de cécité acquise dans les pays industrialisés, soit la deuxième cause après le diabète. On estime en France à 500000 personnes le nombre de patients suivis et traités. Il existerait autant de glaucomateux non dépistés, irrémédiablement en train de devenir aveugles sans le savoir.
Le glaucome peut être en effet, une maladie insidieuse, indolore
et asymptomatique, se développant lentement, détruisant de
manière irréversible les fibres visuelles. Lorsque les premiers
symptômes apparaissent, il est en principe trop tard pour agir efficacement
[ Planche
photo].
Pas plus quil ne sexprime par des symptômes, le
glaucome nest lexclusivité des seuls terrains
prédisposés. Le seul moyen de lutte efficace passe par la
découverte précoce de la maladie.
Rappel physiopathologique
et clinique
Le glaucome est une neuropathie optique. La pression intra-oculaire (PIO) en est certes le facteur de risque primordial, mais les facteurs vasculaires sont loin dêtre négligeables. La pression intra-oculaire
Dans lorgane clos quest loeil,
règne une pression intra-oculaire dépendant dun état
déquilibre entre deux facteurs : La sécrétion
de lhumeur aqueuse par le corps ciliaire dune part, sa
résorption au travers des pores du trabéculum scléral,
filtre situé dans langle irido-cornéen, dautre
part [ Planche
photo]. Les facteurs vasculaires Latteinte des vaisseaux au niveau de la tête du nerf optique est un facteur prépondérant. Il faudra par conséquent rechercher des facteurs de risque vasculaire : diabète, hyperlipidémie, hyperuricémie, hypertension artérielle, hypotension artérielle, insuffisance coronarienne, maladie migraineuse, syndrome de Raynaud (extrémités froides), tabac. Les facteurs génétiques Des antécédents familiaux de glaucome sont retrouvés dans environ 20% des cas. De nombreux travaux sont en cours pour tenter de préciser le mode de transmission et la localisation des gènes. Les facteurs oculaires Certaines affections oculaires sont aussi des facteurs de risque : la myopie forte, le syndrome de dispersion pigmentaire, le syndrome de pseudo-exfoliation capsulaire. les différents types de glaucomes Lobstacle à lévacuation de lhumeur aqueuse entraînant une élévation de la pression intra-oculaire peut avoir des causes diverses avec des formes cliniques différentes. Le glaucome congénital [Planche photo]
Le glaucome congénital a pour origine une anomalie de langle
irido-cornéen : un reliquat embryonnaire bloque le passage de
lhumeur aqueuse vers le trabeculum scléral.
Le glaucome aigu par fermeture de langle (GFA) [Planche photo]
Cette forme clinique représente dix pour
cent des cas de glaucome. Ici, la maladie est en rapport avec une chambre
antérieure de loeil étroite, prédisposition anatomique
souvent héréditaire
[Planche photo]
Le glaucome chronique à angle ouvert (GAO)
Le GAO est la forme de glaucome de loin la plus fréquente,
affectant autant la femme que lhomme à partir de 40 ans (bien
quil existe des formes juvéniles, son incidence augmente avec
lâge : 1,5 % des sujets de plus de 60 ans aux Etats-Unis). Ici
le mécanisme physiopathologique de départ, sur le plan
tonométrique, est une anomalie de fonctionnement du trabéculum
scléral. Les glaucomes secondaires Les glaucomes secondaires représentent 10 à 40 % des cas de glaucome selon les séries et dépendent de facteurs locaux : traumatismes, allergies, iatrogènes (corticoïdes, laser, chirurgie) etc. |
Les
examens du diagnostic
Les examens de recherche du glaucome réalisés par lophtalmologiste sont fiables, précis et, pour le malade, rapides et indolores. Il sagit avant tout de mesurer la pression intra-oculaire, puis de rechercher au fond doeil, déventuelles traces de détérioration; enfin de déceler un rétrécissement du champ visuel. Lexamen de la réfraction [planche photo] et lexamen du segment antérieur au biomicroscope L'étude de la réfraction et l'examen à la lampe à fente constituent des préalables indispensables. Lacuité visuelle est relevée et laspect des structures de loeil soigneusement observé. Un oculaire à coïncidence, monté sur le biomicroscope, peut donner une mesure précise de la chambre antérieure. La mesure de la pression intra-oculaire (PIO)
La
mesure de la PIO se fait par aplanation de la cornée par une
sonde, après instillation dun anesthésique local
[planche photo]. Cet
examen est indolore. Le fond doeil L'examen du fond d'oeil permet lappréciation de létat de la papille optique et la recherche dune excavation. Il se pratique à laide dun verre de contact placé sur loeil du malade, ou dune loupe non-contact, autorisant un examen binoculaire en relief .[planche photo]. La gonioscopie précise le diagnostic en montrant louverture de langle irido-cornéen. Elle se pratique grâce à un verre de contact placé sur loeil du malade. Lexploration du champ visuel
La périmétrie reste lexamen indispensable pour
faire le diagnostic de la maladie et surveiller lévolution.
Elle peut se faire suivant différentes techniques.
Les autres examens Bilan glucidique et lipidique, uricémie seront contrôlés, une echo-Doppler pulsé couleur, un Holter tensionnel pourront être utiles, voire des examens de la microcirculation. Des études de la sensibilité aux contrastes, de la vision des couleurs ou des PEV peuvent aider dans le diagnostic de formes débutantes et lattitude thérapeutique. Enfin lanneau neurorétinien pourra être évalué par stéréophotographies ou par analyseur informatisé de la papille [planche photo]. Le traitement du glaucome
Il nexiste pas aujourdhui de traitement
étiologique. Les traitements médicaux
Ce traitement sera effectué la plupart du temps sous forme
de collyre à administration de une à trois fois par jour (selon
la durée defficacité du collyre): chaque oubli correspondra
à une absence momentanée de protection et lobservance
reste un souci majeur. Lophtalmologiste choisit parmi les collyres
hypotonisants celui ou ceux qui, étant les mieux tolérés,
contrôlent le mieux la pression intra-oculaire : bêta bloquants,
myotiques, adrénaliniques, inhibiteurs de lanhydrase carbonique,
dérivés de la clonidine et des prostaglandines.
Les traitements chirurgicaux Dans les cas où le traitement médical seul savère insuffisant, et exceptionnellement avant 50 ans, lophtalmologiste pourra proposer un acte pratiqué au laser à largon ou au laser diode : la trabéculorétraction, qui par des impacts au niveau du trabéculum, facilite lélimination de lhumeur aqueuse. Dans les cas les plus rebelles ou dans les cas particuliers, une intervention chirurgicale sera conseillée. La trabéculectomie est la chirurgie de référence, dans le GAO, mais aussi dans le GFA passé à la chronicité, toutefois, une nouvelle technique utilisable quand langle irido-cornéen est bien ouvert : la sclérectomie profonde, pourra lui être préférée, car ses résultats sont comparables avec des complications moindres (hypotonie, cataracte). Lintervention peut être combinée à celle de la cataracte. Nous avons déjà évoqué liridectomie dans le GFA et la goniotomie pour le glaucome congénital. Dautres interventions fistulisantes utilisant des valves ou des implants, des procédures de destruction du corps ciliaire par cyclodiathermie ou cyclocryothérapie et plus récemment par cylophotocoagulations au laser (diode ou Nd: YAG) ou leur équivalent par ultrasons à haute fréquence, peuvent être utilisés dans les glaucomes réfractaires. Les traitements vasculaires Il arrive que laggravation périmétrique se poursuive en dépit dun bon contrôle tonométrique. Cest dire limportance de la recherche des facteurs de risque vasculaire et de leur traitement par les inhibiteurs calciques, éventuellement associés à des antiagrégants plaquettaires et à dautres médications à visée vasculaire. |
Compte tenu du stade asymptomatique pendant lequel doit être initié le dépistage, nous devons rechercher, dans la famille, des antécédents de glaucome et, dans laffirmative, demander une mesure de la pression intra-oculaire, et de toute manière demander cette vérification systématiquement après 40 ans.
HG (01/97) Sommaire
Pour en savoir plus : la monographie glaucome sur le site Santé-Canada
CONTRE-INDICATION : GLAUCOME la question d'Esculape
UNE AFFECTION QUI NECESSITE UNE PRISE EN CHARGE PRECOCE
Le strabisme est une affection fréquente puisque 3 à
4% de la population française en est atteinte soit environ 1,5 millions
de personnes. Il est caractérisé par une déviation
des axes oculaires
...
Suite de l'article
FA Sommaire
Le virus varicelle-zona (VZV) est responsable de la maladie réalisant une ganglioradiculite postérieure par atteinte du ganglion de Gasser. Les manifestations oculaires s'y rencontrent une fois sur deux, dominées par les kératites et les uvéites antérieures, pouvant compromettre la fonction visuelle, faisant la gravité de cette affection fréquente. Le bilan ophtalmologique doit être précoce, avec étude de la sensibilité cornéenne, puis surveillance régulière et rapprochée au cours de l'évolution. Les antiviraux per os, à fortes doses, donnés précocement réduisent l'incidence des complications, modifiant favorablement le pronostic de la maladie. |
RAPPEL
Il faut évoquer le zona ophtalmique dès
la phase de début afin d'instituer le dépistage
ophtalmologique et le traitement aussi précocement que
possible...
Suite de l'article
CHEZ L'OPHTALMOLOGISTE Une surveillance
prolongée, en dépit du ptosis éventuel lié à
l'oedème palpébral, s'impose afin de dépister les
complications oculaires qui surviendront dans 50 à 70% des cas
précocement ou tardivement, pouvant associer
...
Suite de l'article
Le ptérygion est une pathologie bénigne très
commune, surtout chez les Africains. Son ablation chirurgicale peut
savérer nécessaire, s'il entrave laxe visuel,
sil entraîne des irritations trop fréquentes ou du fait
de son aspect
inesthétique...
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François Auclin
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