INFORMATION MEDICALE     

Il y a quatre ans, une nouvelle chirurgie filtrante du glaucome apparaissait en France. Les premières sclérectomies profondes, non perforantes, étaient réalisées à l'Institut du Glaucome à Paris. Cette nouvelle technique fut d'abord pratiquée par l’école russe (V.I. Koslov et S. Anissimova). Elle fut initialement décrite par T.J. Zimmerman sous le nom de trabéculectomie ab-externo. En 1998, elle pourrait supplanter la trabéculectomie classique, en particulier dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert.

Plusieurs questions sont à l'ordre du jour. Certaines concernent la technique : jusqu'où faut-il disséquer, quelle épaisseur ? D'autres se rapportent aux indications thérapeutiques et au résultat tensionnel. La sclérectomie profonde (SP) tient une place privilégiée dans l'armada thérapeutique qui vise à réduire la pression intra-oculaire, parmi les nouvelles drogues antiglaucomateuses ou le laser. Il s'agit d'une chirurgie à globe fermé, qui réduit donc les risques de complications classiques liées à l'hypotonie.

Une chronologie précise des temps opératoires Les premiers temps opératoires sont similaires à ceux de la Trabéculectomie. L'anesthésie, le plus souvent locale, peut aussi être topique. La fixation du globe oculaire peut se faire par un fil passé dans le muscle droit supérieur, ou dans la cornée. Le volet conjonctival est plutôt à charnière limbique, en particulier quand l'utilisation des antimitotiques est nécessaire. La dissection du volet scléral superficiel à charnière limbique est plus étendue que dans la trabéculectomie (5 mm de large). Il doit être assez mince, 1/3 d'épaisseur, pour permettre la dissection d'un deuxième volet plus profond. Plusieurs techniques sont possibles pour réaliser la sclérectomie profonde non perforante. Le but étant d'ouvrir le canal de Schlemm, d'enlever la paroi externe et interne, ainsi qu'une partie du trabéculum adjacent. On ne laisse ainsi qu'un plan profond de 50 mm d'épaisseur. C'est le temps le plus délicat de l'intervention qui doit être réalisée au plus fort grossissement du microscope opératoire et où le risque de perforation est le plus grand. La technique la plus courante consiste à réaliser le deuxième volet scléral superficiel et triangulaire à base limbique permettant une progression jusqu'à l'éperon scléral qui sert de repère juste avant l'ouverture du canal de Schlemm. Ce volet est ensuite retiré dans sa totalité, enlevant la paroi externe du canal de Schlemm. Puis, la dissection est poursuivie à la pince pour retirer la paroi interne du canal de Schlemm, le trabéculum cribiforme et une partie du trabéculum cornéo-scléral. On peut également poursuivre la dissection vers l'avant en cornée. A ce stade, il ne reste que très peu de tissu résiduel, transparent comprenant une partie du trabéculum cornéo-scléral et uvéal et l'endothélio-Descemet. Cette dernière phase doit permettre de voir sourdre, en plus ou moins grande abondance, l'humeur aqueuse. Le volet superficiel est alors replacé, ainsi que le volet conjonctival refermé par un surjet de Vicryl. Comment améliorer la filtration ? Faut-il utiliser un drain de Collagène, ou appliquer des antimitotiques ? L'utilisation d'un drain de collagène est proposée par l’école russe et A. Mermoud. Le drain de Collagène est placé perpendiculairement au canal de Schlemm, avec l'extrémité antérieure au niveau du trabéculum. Il doit être fixé au lit scléral par un monofilament de Nylon 10/0. Son but est de drainer l'humeur aqueuse vers l'espace sous-conjonctival. Si l'on n'utilise pas d'implant de collagène, on peut placer une éponge de 5 FU sous le premier volet scléral avant la dissection du volet profond. Cette éponge de 5 FU est laissée en place cinq minutes et vise à prévenir une fibrose conjonctivale, qui pourrait entraîner une hypertonie secondaire. La gestion des complications En per-opératoire, la perforation involontaire est possible. Il peut s'agir d'une micro-perforation, qui peut dans certains cas, passer inaperçue et être sans conséquence, ou parfois être responsable d'un "jet" d'humeur aqueuse. La survenue d'une hernie irienne doit faire pratiquer une iridectomie périphérique. Une perforation plus importante peut conduire à convertir l'intervention en trabéculectomie classique. En dehors de cette complication per-opératoire, on n'observe pas les complications habituelles de la Trabéculectomie : hyphéma, hypothalamie, cataracte, décollement ou hématome choroïdien. La réalisation d'une chirurgie à globe fermé représente le principal avantage de cette chirurgie filtrante anti-glaucomateuse. Une remontée tensionnelle est toujours possible, à court ou moyen terme. En dehors de l'existence d'une cause externe liée à une fibrose conjonctivale, il peut s'agir d'un obstacle interne : une dissection du plan trabéculo-Descemétique insuffisante entraîne la réalisation d'un laser Nd: YAG. Un traitement au laser YAG peut aussi être nécessaire en cas de goniosynéchies souvent secondaires à une micro-perforation inaperçue. Le laser doit être réalisé après instillation de collyre myotique. Les soins post-opératoires simplifiés En l'absence de complications per-opératoires, les soins post-opératoires se résument à des collyres corticostéroïdes et anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant un mois environ. Le pansement oculaire n'est pas utile. La récupération visuelle est souvent rapide. En règle générale, la tension oculaire ne s'abaisse pas en dessous de 4mmHg au lendemain de l'intervention, pour se stabiliser, et remonter progressivement en même temps que la fonction visuelle qui retrouvera sa valeur initiale après un mois. Une surveillance régulière de la tension oculaire est cependant nécessaire après cette phase initiale à un mois, deux mois, trois mois et six mois. Les indications de la Sclérectomie profonde sont-elles différentes de la Trabéculectomie ? La meilleure indication de la SP est le glaucome chronique à angle ouvert, primitif ou secondaire. En effet, l'impératif principal est l'ouverture de l'angle irido-cornéen. En cas de glaucome secondaire, il est souvent recommandé d'utiliser des antimitotiques, et parfois la Mitomycine en cas de facteurs de risques majeurs : sujet jeune, de race noire, aphake et pseudophake. La SP est également intéressante dans le glaucome à pression normale, avec angle ouvert, en particulier en cas d'aggravation progressive du champ visuel. Il est alors curieux de constater l'apparition d'une filtration, ainsi qu'un abaissement tensionnel post-opératoire, souvent inférieur à 10 mm Hg. Des études sont en cours pour valider cette technique dans cette indication. Dans tous les cas, s'agissant souvent de sujets âgés, avec un risque vasculaire non négligeable, l'avantage d'une chirurgie à globe fermé apparaît prépondérant. L'indication de la SP dans le glaucome congénital est plus récente, elle est cependant présentée par plusieurs auteurs, dont E. Arenas et R. Stegmann. Le glaucome par fermeture de l'angle est en revanche une contre-indication. Il importe, en effet, dans ce cas, de pouvoir réaliser une iridectomie périphérique. Le cas particulier du glaucome primitif mixte est plus discuté : après une iridectomie, une sclérectomie profonde peut être proposée. Enfin le glaucome néo-vasculaire représente une contre-indication. Les résultats pressionnels En terme de résultat, la SP est-elle supérieure à la Trabéculectomie ? Ou est-elle intermédiaire entre le traitement médical et la chirurgie, mieux qu'une TRLA ? En 1998, il est plus facile de répondre à ces questions. En effet, le recul n'est plus à court terme mais à moyen terme et il semble indiquer que les résultats tonométriques, dans les glaucomes à angle ouvert sans facteur de risque, se rapprochent de ceux d'une trabéculectomie. Sur environ 200 yeux, de plus de 80 patients suivis à l'Institut du Glaucome, avec un recul moyen dépassant deux ans, on observe un taux de succès mesuré par la méthode de la courbe actuarielle de 87 % à 24 mois, sans traitement médical d'appoint, avec une pression intra-oculaire égale ou inférieure à 20 mm Hg. Qu'en est-il de l'abaissement tensionnel ? Dans une même étude rétrospective, il apparaît de 8 mm Hg sans implant de collagène et de 7 mm Hg avec implant de collagène. En revanche, à 24 mois la probabilité de succès paraît légèrement supérieure, avec implant de collagène : 78 %, que sans implant de Collagène : 73 %. Ces résultats sont également retrouvés par l'équipe de A. Mermoud. Implant de collagène ou éponge de 5 FU, le débat n'est pas encore tranché. Quel est le taux de complications sur une population de 279 yeux ? Micro-perforation : 28 cas, dont neuf ayant nécessité une iridectomie périphérique, deux ayant présenté une hypothalamie et un avec hyphéma. Cinq cataractes ont été opérées, aucun décollement choroïdien, ni endophtalmie, un seul dellen et une seule hypotonie majeure inférieure à 5 mm Hg. En cas de remontée tensionnelle, le laser YAG a été réalisé sur 80 yeux, sur 279, avec un pourcentage de succès dépassant 50 %, 17 goniosynéchies ont été observées et autant de bulles qui ont nécessité un needling de 5 FU. Que faut-il penser de l'association phacoémulsification-sclérectomie profonde ? L'extraction de la cataracte, associée à une intervention filtrante en deux sites peut permettre là encore de réduire significativement le nombre de complications post-opératoires. La phacoémulsification peut être réalisée par voie cornéenne, puis la Sclérectomie est réalisée dans un deuxième site. La technique est rendue plus difficile en raison d'une hypotonie per-opératoire. Néanmoins, les résultats à court et moyen terme, semblent encourageants, avec en particulier la réduction significative des hyphémas due à l'absence d'iridectomie, l'absence de tunnel scléral pouvant induire un saignement au niveau d'un vaisseau épiscléral. Par ailleurs, il semble que les risques d'inflammation et de synéchies soient réduits.

Après quatre ans, que faut-il penser de la sclérectomie profonde ? Limitée au départ à un seul centre en France, elle tend actuellement à se généraliser et à supplanter la trabéculectomie dans l'indication opératoire du glaucome chronique à angle ouvert du fait du risque moindre d'hypotonie et des suites plus confortables pour le patient. Certes, l'apprentissage pour le chirurgien est plus long. Il doit bien connaître la gestion des complications per- et post-opératoires, mais il rend possible une chirurgie plus précoce et souvent réalisée en ambulatoire. Le résultat tonométrique est supérieur à la trabéculorétraction au laser à l'argon et semble peu différent ou légèrement inférieur à la trabéculectomie classique. Des études prospectives sont actuellement en cours pour l'évaluer à moyen et à long terme, mais dans tous les cas la sclérectomie profonde non pénétrante représente un progrès significatif pour l'approche chirurgicale du glaucome et pour le confort du patient. REFERENCES Anissimova S, Solouvna GM, Azur T. Non penetrating surgery of juvenile and congenital glaucoma. EGS 1996. Arenas E, Mieth A. Ab-externo trabeculectomy without scleral flap.ARVO 1997. Demailly Ph, Jeanteur-Lunel MN, Berkani M, Ecoffet M, Kopel J, Kretz G, Lavat Ph. La sclérectomie profonde non perforante associée à la pose d'un implant de collagène dans le glaucome primitif à angle ouvert. Résultats rétrospectifs à moyen terme. J Fr Ophtalmol 1996;19:659-66. Demailly Ph, Lavat Ph, Kretz G, Jeanteur-Lunel MN. Non penetrating deep sclerectomy in POAG. Middle term retrospective study. International Ophthalmology. Koslova TV, Koslov VI. Analysis of complications of non penetrating deep sclerectomy with collagen implant . EGS 1996. Rawlings EF, Olander K, Zimmerman TJ. Non penetrating trabeculectomy : Part1. Results in aphakic patients with glaucoma. Presented at ARVO, Sarasota, Florida 1980. Sanchez E, Schnyder CC, Sickenberg M, Chiou AGY, Hediguer SEA, Mermoud A. Deep sclerectomy : results with and without collagen Implant. International Ophthalmology 1997;20:157-62. Stegmann R. Visco-canalostomie, Highlights of Ophthalmology 1996; 24:67-70 Gilles Kretz   98

MISES AU POINT sommaire

Omnipraticiens info Intermédia Mises au point Débats listesnof Matériel Ophtaservice Annonces Liens

MELANOME CHOROIDIEN SCLERECTOMIE PROFONDE BIODISPONIBILITE DES DROGUES HYPOTONISANTES texte diaporama  -  téléchargement GLAUCOME: LES AVANCEES MEDICALES GLAUCOME ET GROSSESSE TOXINE BOTULIQUE Sur Listesnof Glaucome Cycloplégiques chez l'enfant Syndrome de Laurence-Moon-Bardet-Biedl le dossier plongée

ANGIOGRAPHIE fluorescéine sodique vert d'indocyanine -  téléchargement OCCLUSIONS DE LA VEINE CENTRALE DE LA RETINE RETINOPATHIE DIABETIQUE CONJONCTIVITES ALLERGIQUES STRABISME PRECOCE ET TROUBLES DE L'ACCOMMODATION MUSCLES OCULO-MOTEURS ZONA OPHTALMIQUE CHAMBRE ANTERIEURE ETROITE FICHES Epithéliopathie en plaques Choroïdite serpigineuse Echelles d'acuité Antimitotiques

les pages professionnelles  sommaire

Réagissez, commentez, remplissez notre formulaire

© MediaMed - 177b.4.7 page remise à jour 14 04 02