MEDECINE GENERALE
ET OPHTALMOLOGIE
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LES INDICATIONS DU LASER EN OPHTALMOLOGIE
Le laser (Light Amplifier by Stimulated Emission of Radiation), géniale découverte du laboratoire du Professeur Maiman à Pasadena en Californie a trouvé dans l'ophtalmologie une de ses plus belles applications thérapeutiques.
Il a depuis ses débuts beaucoup évolué car, s'il a révolutionné le traitement préventif du décollement de la rétine grâce au laser Argon, il est maintenant à même de traiter d'autres lésions rétiniennes (Argon - laser à colorants), le glaucome (Argon - laser YAG - laser Diode), la capsulotomie postérieure (YAG), à la condition impérative de porter les bonnes indications.
Les lésions périphériques
de la rétine
Il en existe de nombreuses, particulièrement chez le myope,
mais aussi avec une prédominance familiale chez tous les sujets. Cette
indication constitue le traitement préventif du décollement
de la rétine.
Les bonnes indications portent sur un diagnostic précis des lésions de la périphérie rétinienne qui seront susceptibles d'évoluer vers une déchirure rétinienne. Il faudra distinguer :
les lésions par traction du corps vitré (trou operculaire, bride du vitré, arrachement en fer à cheval), qui devront bénéficier d'un traitement par laser Argon
les lésions par remaniement rétinien (palissades, perforations spontanées) qui devront être exclues par laser Argon.
et ne pas traiter abusivement :
le givre périphérique diffus
les pavés périphériques du myope
les atteintes cystoïdes périphériques, qui n'évolueront jamais vers un décollement de rétine.
Les indications de la pathologie rétinienne du pôle postérieur
Le diabète. Le laser a permis de révolutionner le traitement de la rétinopathie diabétique, car si celui-ci se pose d'abord sur la bonne équilibration médicale du diabète, on peut aussi éviter les complications ou les retarder grâce au laser. Les bonnes indications concernent uniquement les zones ischémiques liées à la rétinopathie. On voit là la nécessité d'un bon examen angiographique préalable qui décèlera ces zones ischémiques, les situera géographiquement et les distinguera des zones œdémateuses qui ne relèvent pas du laser.
La dégénérescence maculaire liée à l'âge. Il faut savoir poser les bonnes indications du laser avec l'aide d'une angiographie de qualité, pour traiter les néo-vaisseaux sous rétiniens. Il ne faut pas traiter dangereusement les formes atrophiques non évolutives. Il faut savoir utiliser à bon escient le laser monochromatique vert, le laser à krypton, le krypton jaune ou le laser à colorants, chaque type de laser correspondant à un type précis de lésion ou de néo-vaisseaux.
La pathologie vasculaire liée à une thrombose.
La thrombose veineuse bénéficie d'un traitement par laser quand elle produit des lésions ischémiques susceptibles de favoriser une néovascularisation, elle même susceptible de saigner . L'angiographie nous guidera.
L'occlusion artérielle n'est bénéficiaire d'un traitement par laser que pour prévenir les lésions ischémiques pouvant induire un glaucome néo-vasculaire.
La rétinopathie hypertensive peut aussi, dans le cas d'apparition néo-vasculaire ou d'ischémie, bénéficier du laser . Là encore l'angiographie précisera l'indication.
Les indications liées au glaucome
Le glaucome chronique à angle ouvert peut bénéficier d'un traitement de trabéculorétraction au laser à l'Argon dans le cas d'un échec du traitement médical et si l'anatomie de l'angle irido-cornéen le permet.
Le glaucome à un stade avancé peut subir un traitement par laser diode.
Le glaucome aigu par fermeture de l'angle peut être résolu par une iridotomie au laser Argon couplé au laser YAG.
Le glaucome absolu, douloureux, néo-vasculaire peut lui aussi bénéficier du laser Diode.
La cataracte
Quand, après une intervention de cataracte, avec insertion
d'un implant dans le sac capsulaire cristallinien laissé en place,
la partie postérieure de ce sac capsulaire se plisse et s'opacifie,
on peut ouvrir cette capsule avec le laser YAG (on utilisait, avant le laser,
une nouvelle intervention).
La myopie
On peut utiliser pour corriger le défaut amétropique
qu'on appelle la myopie, le laser Excimer. Celui-ci réalise une
photo-ablation de la partie antérieure centrale de la cornée.
Mais, là encore, il faudra bien préciser les indications :
myopie non évolutive, motivation,.choix de la technique, importance
de l'amétropie, etc.
Il existe encore d'autres indications que je citerai seulement : certaines tumeurs pigmentées, certaines angiomes rétiniens, etc.
Le laser a beaucoup évolué, depuis sa découverte, dans les indications ophtalmologiques et dans sa technique. Il faut savoir l'utiliser à bon escient, ne pas l'utiliser en excès et ne jamais perdre de vue que primum non nocere |
Philippe Baron 1994
Depuis cet article, pourtant récent, les techniques laser, en constante évolution, agrandissent et précisent leurs domaines d'activité :
en chirurgie réfractive : la PKR (photokératectomie réfractive) s'affirme comme la technique de choix pour les faibles myopies, supplantant peu à peu la KR (kératotomie radiaire) chirurgicale, qui, largement expérimentée à moyen terme, garde cependant des espaces réservés et est en passe de devenir une technique de complément. Mais le LASIK (Laser-Assisted Intrastromal Keratomileusis), dont les indications s'étendent viendra peut-être modifier la donne
en chirurgie palpébrale et dermato-cosmétologie : les lasers CO2 pulsé et Erbium :YAG, complètent ou remplacent l'Argon
les lasers YAG et en particulier les lasers Néodynium :YAG, sont l'objet de recherches et d'essais en vue d'améliorations spécifiques. De nombreux modèles, dans plusieurs domaines sont en cours d'évaluation : meilleure utilisation de la puissance, ciblage optimisé.
HG (05/98)
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