MEDECINE GENERALE ET OPHTALMOLOGIE
Sommaire | Le laser
|
|||
Sur les sites MMT-Fr
|
MedPulse® |
Les
liens MediaMed
MediAnnonce
|
UNE AFFECTION QUI NECESSITE UNE PRISE EN CHARGE PRECOCE
Le strabisme est une affection fréquente puisque 3 à 4% de la population française en est atteinte, soit environ 1,5 millions de personnes. Il est caractérisé par une déviation des axes oculaires l'un par rapport à l'autre et des altérations sensorielles primitives ou secondaires à cette déviation. La gravité de cette affection vient du fait qu'en l'absence de traitement précoce, elle peut saccompagner dune complication grave: lamblyopie, quasi irréversible après lâge de 6 ans. Pour permettre une prise en charge précoce de cette affection, une collaboration entre le pédiatre, le médecin généraliste et l'ophtalmologiste est indispensable.
ROLE DU PEDIATRE ET DU MEDECIN GENERALISTE
Le dépistage par le pédiatre doit commencer dès l'examen à la maternité et se poursuivre tout au long des consultations ultérieures. Si beaucoup de strabismes sont évidents, il existe des cas difficiles chez le nourrisson où une base de nez large, un épicanthus peuvent donner l'illusion d'une déviation oculaire. Ces pseudo-strabismes se remarquent mieux dans le regard latéral, lorsque la partie interne de l'oeil vient se cacher derrière un repli épicanthal. Pour affimer un strabisme, le médecin dispose de deux méthodes simples :
Létude des reflets cornéens
Le faisceau lumineux d'une pile électrique est placé face au nourrisson, le reflet de cette lumière sur la cornée doit se projeter au centre des pupiIles de chaque oeil. En cas de strabisme, l'un ou l'autre des reflets est excentré.
La manoeuvre d'occlusion alternée
Pendant que l'enfant fixe un jouet ou une source lumineuse, l'examinateur couvre loeil droit en observant le comportement de l'oeil gauche. Si celui-ci fait un mouvement de fixation, c'est qu'il n'est pas dirigé sur lobjet : il y a donc strabisme convergent ce qui est de loin le plus fréquent, le mouvement de l'oeil se fera de dedans en dehors. Si au contraire l'oeil gauche reste immobile, on découvre l'oeil droit pour laisser les deux yeux ouverts un instant puis on cache l'oeil gauche en observant le comportement de l'oeil droit. Si celui-ci fait un faux mouvement de fixation, il y a strabisme manifeste de l'oeil droit.
Ces deux méthodes permettent de résoudre la plupart des difficultés diagnostiques. Cependant, le strabisme peut nêtre quintermittent au départ et absent au moment de la consultation. Il ne faudra pas hésiter à revoir l'enfant plusieurs fois.
ROLE DE L'OPHTALMOLOGISTE
L'ophtalmologiste devra éliminer une cause organique, puis rechercher une amblyopie, enfin terminer son examen par une étude de la réfraction et de l'oculo-motricité.
Eliminer une cause organique
Si la plupart des strabismes sont primitifs, il ne faut pas oublier que certains d'entre eux sont symptomatiques d'une affection organique sous-jacente dont ils peuvent être le signe révélateur. Lexamen du fond d'oeil permettra d'éliminer ces affections : tumeur de rétine (rétinoblastome), choriorétinite toxoplasmique maculaire, malformation congénitale, atrophie optique. Il peut également s'agir d'une paralysie oculomotrice en rapport avec une maladie neurologique ou entrant dans le cadre d'une hypertension intracrânienne.
Rechercher une amblyopie
L'amblyopie fonctionnelle au cours d'un strabisme est une faible acuité visuelle unilatérale sans lésion cliniquement décelable. Cette amblyopie est secondaire à l'utilisation préférentielle voire exclusive de l'un des deux yeux, le cerveau neutralisant lautre. Les connections nerveuses de l'autre se développent ainsi moins bien d'où la faible acuité visuelle. Le strabisme est associé à une amblyopie dans près de la moitié des cas. Il est donc fondamental de la rechercher car un traitement adapté permettra sa récupération à condition qu'elle ne soit pas trop ancienne. On voit encore ici tout l'intérêt d'un dépistage précoce.
La recherche de lamblyopie repose chez le nourrisson sur le test de locclusion. Il suffit de cacher un il, puis lautre, à laide de la main, souvent mieux adaptée que le pansement et dobserver le comportement de l'enfant. S'il existe un il amblyope, I'occlusion de loeil sain, dit fixateur, entraîne une réaction vive (gesticulations, cris) de la part de l'enfant qui ne sait pas se servir de son oeil amblyope laissé découvert. En revanche, l'occlusion de cet oeil amblyope ne dérange en rien lenfant.
Chez un enfant de plus de 3 ans, cette recherche repose sur lévaluation de l'acuité visuelle. Lophtalmologiste utilise des tests soit figuratifs (Rossano Weiss, Pigassou), soit directionnels (échelle de Snellen) qui permettent de quantifier l'acuité visuelle de loin et de près pour chaque oeil et donc de détecter une éventuelle amblyopie.
Etude de la réfraction
Il faut rechercher une amétropie, c'est à dire un trouble de la réfraction. En effet, le premier geste thérapeutique et sans doute le plus important sera de donner une correction optique la plus exacte possible de l'astigmatisme, de l'hypermétropie ou de la myopie de lenfant strabique. Chacun de ces troubles peut aggraver langle de déviation du strabisme (hypermétropie strabisme convergent, myopie strabisme divergent). Cette étude sera réalisée par la skiascopie sous atropine qui bloque toute accommodation pouvant fausser les mesures ou par la réfractométrie (lappareil calculant de façon automatique en quelques secondes lamétropie dun il). Lexamen ophtalmologique sera complété par létude de loculo-motricité et par un bilan orthoptique systématique qui comporte la mesure de langle de déviation et le degré daltération de la vision binoculaire.
TRAITEMENT
La durée de ce traitement se compte en années.
Il faudra donc d'une part rassurer les parents toujours contrits par la disgrâce
de leur enfant et d'autre part leur expliquer limportance du traitement
pour obtenir leur persévérance et leur coopération.
Le traitement du strabisme a un double but : prévenir ou guérir
lamblyopie, et redresser la déviation.
Le traitement est fonction de la forme clinique du strabisme.
Le strabisme simple ou alternatif
Chaque il peut prendre alternativement la fixation. Cette forme est souvent de début très précoce. Elle relève dun traitement optique comportant la prescription de verres correcteurs et la mise en place de secteurs binasaux. Ces secteurs incitent l'enfant à alterner, c'est à dire à regarder à droite avec loeil droit et à gauche avec lil gauche. Le jeune âge de lenfant nest jamais un obstacle au port de lunettes. On obtient par ces procédés un relâchement progressif des contractures musculaires. S'il existe une déviation résiduelle, une intervention savère nécessaire vers lâge de 5 ans. Celle-ci consiste à modifier les insertions musculaires, par exemple recul des muscles droits internes dans le strabisme convergent. Tout, dans lidéal doit être réglé avant l'entrée en primaire afin de ne pas perturber la scolarité de l'enfant et le mettre à l'abri des moqueries de ses petits camarades.
Le strabisme accommodatif pur
Le strabisme accommodatif pur est le meilleur des strabismes puisque la simple prescription des verres convexes corrige totalement la déviation oculaire et par conséquent une indication chirurgicale est très rare. Il s'explique par le fait que chez le sujet normal, l'effort d'accommodation s'accompagne dun petit mouvement de convergence, alors que dans ce type de strabisme I'accommodation est associée à une convergence excessive. Il survient chez des enfants hypermétropes qui sollicitent en permanence leur accommodation.
Le strabisme avec amblyopie
Plus le diagnostic d'amblyopie est précoce, plus les chances de succès sont importantes. Au delà de 6 ans, les chances de récupération sont très faibles. On utilisera d'abord les moyens les plus simples qui perturbent le moins possible enfants te parents. Le premier traitement repose sur l'instillation de collyre à latropine dans lil sain, ce qui supprime laccomodation et la vision de près de cet il et favorise la vision de près de lautre il. Si ce traitement n'est pas suffisant, il faut entreprendre une occlusion du bon oeil par un pansement adhésif qui sera permanente (jour et nuit). Elle nécessite une surveillance rapprochée pour éviter une bascule damblyopie (il sain devenant amblyope). Il est facile de comprendre que les contraintes docclusion chez un enfant scolarisé peuvent être la cause de difficultés scolaires d'où l'importance d'entreprendre ce traitement avant les classes primaires. Une fois l'amblyopie récupérée, il faut conserver l'acquis par un certain nombre d'artifices (occlusion alternée, pénaIisation optique, secteurs, prismes) et amener l'enfant jusqu'à lâge de l'intervention si elle savère nécessaire sur le plan thérapeutique.
FA 1996 Sommaire
En savoir plus Strabisme précoce et troubles de l'accomodation
Les pages professionnelles sur COCNet
© MediaMed - 2437.1 page remise à jour 14 01 02